22 Sep LESIONES en la cadera

Tipos de lesiones de cadera.

Cuando el paciente viene a la consulta lo primero que necesitamos descartar es una fractura, luxación, una necrosis, infección o un tumor.

Una vez hemos descartado que el dolor no viene de otra parte, como dijimos anteriormente en el artículo sobre dolor de cadera , y sabemos que la fuente de dolor está en la cadera, vamos a diferenciar si el problema está dentro(intraarticular) o fuera(extraarticular) de la articulación.

Patología o lesión intraarticular de la cadera.

Dentro de las lesiones de cadera tenemos las que el origen de su causa está dentro de la articulación, las que llamamos patología/lesión intraarticular. A través de ciertos test, los síntomas del paciente y las pruebas de imagen podemos confirmar la lesión.

Entre las patologías intraarticulares destacamos:

Lesión por FAI o pinzamiento femoroacetabular

Lesión o desgarro del Labrum

Lesiones condrales

Osteoartritis o artrosis de cadera

Displasia de cadera

Desgarro del ligamento redondo

Inestabilidad o hiperlaxitud de cadera

Impigement (FAI) o pinzamiento femoro acetabular (PFA)

Los pacientes tienen dolor durante bastantes meses(4-24), después de la actividad, profundo y muy variados. Después de tanto tiempo ya no solo está en la ingle.  Además no mejora con los medicamentos

Las FAI o PFA suelen ser tipo CAM(9%), Pincer(5%) o mixtas(86%) y tiene una prevalencia del 10-15% en la población. El 70% son bilaterales aunque lo síntomas solo son en una cadera.

CAM: Primero se destruye el cartílago( no duele) y después el labrum(si que duele). Ya hay daño antes de que aparezca dolor. Es más habitual en hombres que han hecho deporte entre 8 y 18 y tienen una rotación interna de cadera menor de 20º.

PINCER: Es mas frecuente en mujeres( yoga y danza). Primero se daña el labrum, por lo tanto como aparecen antes los síntomas se puede iniciar antes el tratamiento y que el cartílago no se desgaste tanto.

Síntomas: Dificultad del movimiento, dolor al estar sentado 30 minutos, dolor agudo, no responde a antiinflamatorios, cojera leve, restricción rotación interna y flexión, dolor relacionado con la actividad, dolor profundo al salir del coche. Dolor en forma de C, que va desde al ingle hasta la parte del glúteo lumbares, dolor en glúteo, espalda, bloqueo, rigidez, clic articular.

Las pruebas de imagen son necesarias para confirmar o descartar el pinzamiento.

Tratamientos del pinzamiento femoro acetabular (PFA)

La primera propuesta es un tratamiento conservador. Aquí se busca educar al paciente con respecto a lo que tiene y como sobrellevarlo en su día a día. También buscamos mejorar la movilidad, reforzar la musculatura estabilizadora de cadera y el control lumbopélvico.

Si el tratamiento conservador fracasa en los 3 primeros meses y el dolor persiste en el día a día,  y hay dolor nocturno o tipo latigazo pinchazo, entonces se considerará la artroscopia como tratamiento quirúrgico.

Consejos para pacientes con pinzamiento femoroacetabular:

No sentarse en silla bajas, intentar que la cadera esté por encima de la rodilla. Evitar sentadilla profunda con peso. Se busca reeducar al paciente para evitar gestos de flexión de cadera que puedan irritar el labrum.

Lesión o desgarro del Labrum

El labrum es una fibrocartílago que da estabilidad a la cadera. En su capa externa se inserta la capsula. El 90% de los desgarros de labrum están asociados a osteoartritis, pinzamiento femoro acetabular o displasia. El 10% restante a microtraumatismo, hipermovilidad de cadera o el envejecimiento.

En una displasia de cadera  el labrum soporta un exceso de carga que puede hacer que se rompa. Hay rupturas estables e inestables.

Los síntomas más comunes son dolor muy agudo en ingle y cadera. Dolor en C. Clicks que pueden ir acompañados de bloqueo. El dolor empeora con el movimiento. Duele al sentarse, rotar, pivotar. Dolor nocturno.

Tratamiento del desgarro de labrum.

La primero propuesta, como antes, será un tratamiento conservador de 12 semanas, 3 meses. Se recomienda reposo relativo, medicación analgésica y fisioterapia

Si la ruptura es inestable, el paciente tiene alguno otra patología en la cadera y un nivel de actividad que suponga un estrés para el labrum, se puede valorar la artroscopia antes que el tratamiento conservador.

Displasia de cadera

Es una malformación que provoca una luxación de cadera recurrente. La cabeza del fémur del niño o niña no encaja bien con el acetábulo. Ocurre más en mujeres. Esta luxación recurrente provoca desgaste del cartílago y lesión del labrum así como inestabilidades. Alguna displasias tardan muchos años en ser diagnosticada.

El paciente suele sentir dolor cuando anda, cuando corre o cuando está de pie. 

Tratamiento de la displasia de cadera.

Una vez valorada las peculiaridades y necesidades individuales del paciente podemos hacer una propuesta para ganar estabilidad a nivel de la cadera a través de una serie de ejercicios.

Lesiones condrales o lesiones de cartílago:

La lesión del cartílago es asintomática, no duele, a menos que haya un cuerpo libre intraarticular, lesión del hueso subcondral o afectación de la sinovial. El dolor aparece en reposo y por la noche.

Es más frecuente a partir de los 40 años ya que existe mayor degeneración o envejecimiento. También se relaciona con daño tras traumatismo o por una mala calidad del cartílago en pacientes que ya tienen una patología de base.

Aparecen tras años de microtraumatismo de cierta intensidad deportiva o laboral, osteocondritis, osteonecrosis, pinzamiento, lesión de labrum o displasia.

A largo plazo puede degenerar en osteoartritis o artrosis de cadera. Muchos deportistas de elite terminan con osteoartritis por un diagnostico tardío.

Tratamiento de las lesiones de cartílago o condrales.

Si el paciente tiene un dolor que le limita diariamente y una gran degeneración, dependiendo de su edad se puede proponer poner una prótesis. Las cirugías han avanzado mucho, la calidad de lo materiales también y el paciente suele tener distintas opciones.

Aún así siempre es conveniente probar un primer tratamiento conservador con el fisioterapeuta pera mejorar la función y disminuir el dolor.

Osteoartritis o artrosis de cadera

Más frecuente en personas mayores de 50 años. Suele aparecer el dolor en reposo y nocturno, cierta rigidez matutina(10-15 min), movilidad disminuida, algo de crepitación, puede aparecer aumento de temperatura o hinchazón sin traumatismo previo y responde bien a medicamentos.

El sedentarismo , el sobrepeso, las patologías previas que tenga el paciente son factores de riesgo para desarrollar al osteoartritis.

La artrosis de cadera por debajo de los 45 años tiene que ver con displasias, tras un traumatismo o por artropatía inflamatoria (artritis psoriásica etc).

Tratamiento de las osteoartrosis de cadera.(pincha aquí)

El mejor tratamiento es el ejercicio y tenéis más información en el link sobre artrosis de rodilla. El programa de ejercicios es similar.

Si el tratamiento conservador no funciona siempre tenemos la opción de poner una prótesis de cadera. Cada vez los materiales son más resistentes y duraderos y gente más joven, sobre todo deportistas profesionales, se operan.

Desgarro del ligamento redondo

El ligamento redondo aporta vascularización y estabilidad. El desgarro es más frecuente en pacientes jóvenes, adultos mayores que son activos físicamente y que realizan deportes en los que se involucran flexiones, rotaciones repetitivas de cadera e hiper abducciones.

Los síntomas son los de dolor anterior de cadera, dolor inguinal, dolor en C de la cadera, dolor en la parte lateral y posterior o dolor en la nalga. En muchas ocasiones el paciente presenta sensación de inestabilidad (sienten que la cadera se sale o luxa)y clic doloroso.

Tratamiento del desgarro del ligamento redondo.

Empezaremos por un tratamiento conservador analgésico y de fortalecimiento. Si no funciona puede que tengamos que optar por una artroscopia.

Inestabilidad o hiperlaxitud de cadera

La inestabilidad de cadera nos puede afectar tanto a la articulación en si(capsula, labrum, etc) como a los músculos que movilizan y dan estabilidad a la cadera.

Algunos pacientes pueden tener inestabilidad de forma congénita, como puede ser la displasia de cadera o una hiperlaxitud, o de forma adquirida, a causa de accidentes o alguna lesión.

Si la inestabilidad es anterior los que sufrirán serán el psoas, pubis y aductores. Si es lateral serán más tensor de la fascia lata y glúteo medio y si es posterior el piramidal.

Tratamiento de las lesiones intraarticulares de cadera.

Tratamiento con Fisioterapia

Cuando hay una lesión importante que genera discapacidad y dolor, siempre se recomienda un primer tratamiento conservador con fisioterapia. Si vemos que no mejora la sintomatología podemos hacer una preparación muscular para que tras la cirugía de artroscopia la recuperación sea más rápida y eficaz.

Todo va a depender de las necesidades del paciente y de la incapacidad que pueda tener este. No es lo mismo un deportista profesional que un paciente no deportista.

Tanto en este tipo de lesión como en muchas otras el traumatólogo y el fisioterapeuta se pueden apoyar en el trabajo del otro para ofrecer al paciente la mejor solución para él.

Tratamiento quirúrgico

Las artroscopia de cadera es la más común.  Está indicada en lesiones de pinzamiento femoro acetabular, rupturas del labrum, lesiones condrales, capsula, reconstrucción del ligamento teres, entre otras.

La artroscopia, sirve para diagnosticar lesiones de labrum o condrales. No suele haber complicaciones (0.58%).

El 60% de los deportistas, vuelven a la práctica deportiva tras la artroscopia, aunque pueden tardar entre 5 y 6 meses hasta volver a competir.

Tienen peor resultado en casos de osteoartrosis, mucho dolor o mucha pérdida de función pre-operatoria, más de 40 años o síntomas que tienen más de 18 meses de duración. 

Patología o lesión extraarticular de la cadera.

Todas estas lesiones tienen que ver con la musculatura o los tendones que se relacionan con la cadera.
Sabemos que las lesiones musculares suelen ser de más rápida recuperación, si no hay una rotura muscular importante. El musculo está muy bien vascularizada y en 4-6 semanas puede estar curado el paciente. La vuelta al deporte o la competición se puede alargar un poco más, según exigencias.

En el caso de los tendones la recuperación suele ser más lenta, podemos necesitar de 3 a 6 meses para volver a competir.

Tanto las lesiones musculares como tendinosas las vamos a recuperar a través del ejercicio, de forma activa. Otra estructura que nos podemos encontrar fuera de la articulación y que puede generar dolor en la cadera es la bursa. En estos casos la marcha se suele ver alterada, duele de forma aguda en la cara lateral, al apoyo y la presión. A veces es secundaría a una tendinopatía glútea

¿Qué músculos y tendones de la cadera se lesionan con más frecuencia?

Sobre todo va a depender del estilo de vida, trabajo o deporte que practiquemos.

El recto femoral, en el cuádriceps

Los isquiotibiales,

El famoso piramidal,

El psoas

Los aductores

El glúteo

El tensor de la fascia lata

¿Por qué nos lesionamos los músculos o tendones de la cadera?

Una de las opciones es que si tenemos una variación anatómica que me impide tener una movilidad completa, al exigir a mi cuerpo ciertos movimientos esta va a optar por el camino más fácil o de menos resistencia, y eso puede hacer que los músculos o tendones que controlen ese movimiento se quejen.

Otra opción puede ser que si alguno de los músculos que controlan la estabilidad de la cadera está débil, habrá otro que tenga que hacer su función y este segundo llegará un momento en el que empezará a quejarse.

También nos podemos lesionar tras un golpe o traumatismo importante o por un sobreuso y falta de descanso. En los atletas o deportistas amateurs una mala planificación de entrenamientos y descansos puede derivar en lesiones de tipo musculo esqueléticas.

Tratamiento de las lesiones extraarticulares de cadera

Si el problema tiene que ver con una debilidad o falta de control haremos un trabajo activo para suplir esa carencia. Lo haremos a través de ejercicios.

Si además hay una limitación de movimiento anatómica o una lesión dentro de la articulación, al mismo tiempo que trabajamos la musculatura tendremos que adaptar los movimientos  a las capacidades de movilidad de la cadera de nuestro paciente.

En todos los casos vamos a tener en cuenta la vida laboral y deportiva del paciente para poder adaptar las exigencias físicas a lo que puede soportar el paciente, jugando con los descansos y y entrenamiento, para que el paciente pueda seguir haciendo su día a día con el menor dolor posible hasta que termine de desaparecer del todo.